黄褐斑中医学称肝斑，以对称分布于面部的淡褐色或深褐色斑片为主要临床表现，目前认为黄褐斑的发病与遗传、日光、性激素等有关，涉及黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损等机制。诊断主要依据临床表现和无创检测技术。治疗方案涉及药物、光电、美塑疗法等多种手段。

（一）临床表现

黄褐斑对称分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额为主，偶见于颏部和上唇部，一般不累及眼脸和口腔黏膜。皮损呈淡褐色或深褐色斑，大小不一，边缘清楚或呈弥漫性，有时呈蝶翼状，无主观症状。女性多见，多开始于妊娠第2~5个月，分娩后来月经时即渐消失；但也有发生在绝经期妇女、男人和未婚青年女性。黄褐斑随内分泌变化、季节、日晒等因素可稍有变化，部分患者分娩后或停服口服避孕药后可缓慢消退，大多数黄褐斑患者病程难以肯定，可持续数月或数年。

1临床上根据皮损分布部位，可分为面中型、规型、下领型三型。

（1）面中型：最为常见，皮损分布于额、颊和鼻部。

（2）颊型：皮损主要位于双侧频及鼻部。

（3）下颌型:皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。

严重者可全面部泛发。

2亦可用Wood灯检查，根据色素沉着的深浅分为表皮型、真皮型和混合型三型。

(1) 表皮型：在Wood灯下色素程度加深,在自然光下呈淡褐色。

(2) 真皮型：在Wood灯下色素程度无明显加深，在自然光下呈蓝灰色。

(3) 混合型：两型表现均可看到，在自然光下呈深褐色。

（二）病理

黑色素颗粒存在于黑色素细胞、角质形成细胞或真皮噬黑色素细胞中。表皮型的黑色素主要沉积在基底层及上面,偶尔延及角质层,表皮黑色素细胞活跃,但无黑色素细胞的增殖。真皮型真皮中上部可见游离的黑色素颗粒,真皮浅层和中层有含黑色素的噬黑色素细胞,特别是血管周围的噬黑色素细胞,无炎症细胞浸润,在避孕药诱发的病例中血管和毛囊周围可见少量淋巴细胞浸润。混合型的表皮黑色素细胞活跃,真皮有噬黑色素细胞。

（三）诊断及鉴别诊断

根据黄褐色斑,好发于面部,对称而呈蝶翼状,无自觉症状等易于诊断。需鉴别的有:

(1) 雀斑:色素斑点小,分散不融合,夏季明显,冬季变淡或消退。临床上往往两病同发者多见。

(2) 太田痣:皮损为淡青色、深蓝色或蓝黑色斑片,大多数为单侧性,有的患者结膜、巩膜亦呈青蓝色。多自动发病，不难鉴别。

（四）治疗

1.治疗原则

以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。

2.治疗目标

色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发。

3.基础治疗

（1）避免诱发因素，调整生活方式：

避免日照，减少烹饪热/职业热接触，避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物；保证睡眠充足，劳逸结合；保持良好的心态。

（2）修复皮肤屏障：

黄褐斑患者存在皮肤屏障受损。研究表明，透明质酸是维持皮肤水合作用的重要成分，并具有修复皮肤屏障的作用；神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间脂质成分，对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用，青刺果油所含脂质与角质层细胞间脂质成分相似，可促进角质形成细胞分泌神经酰胺、胆固醇及游离脂肪酸，达到修复皮肤屏障的作用。使用具有科学依据的功效性护肤品对黄褐斑的防治有益。

（3）防晒：

应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数（sun protection factor，SPF）≥ 30、UVA防晒指数（protection grade of UVA，PA）+++的广谱（UVA + UVB +蓝光）防晒剂，对控制黄褐斑的发生发展更有效。每2小时涂搽1次，每次2 mg/cm2，以减少由日光照射引起的色素增加；在外用防晒霜的基础上加强遮挡性（规避性）防晒，有利于黄褐斑的防治，减少复发。

（4）美白类护肤品：

研究显示，含甘草提取物、左旋维C、4-N-丁基间苯二酚、白藜芦醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可用于黄褐斑的治疗。国内学者研究表明，一种含有滇山茶、马齿苋、青刺果、三七的新型复合美白制剂能有效地改善黄褐斑症状。建议在医生指导下选择有功效性及安全性，经过临床验证的美白类护肤品。

（5）治疗相关疾病：

积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病。

4.分期分型治疗

（1）活动期：

避免光电治疗及化学剥脱术，应选择基础治疗配合系统药物治疗。

系统药物包括：

①氨甲环酸：可竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素合成，同时抑制血管增生，减轻红斑；可口服用药，250 ~ 500 mg/次，每日1 ~ 2次，用药1 ~ 2个月起效，建议连用3 ~ 6个月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用；

②甘草酸苷：可抑制肥大细胞脱颗粒，减少白三烯等炎症因子产生，以达到抗炎作用；可静脉滴注，40 ~ 80 mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解；

③维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用可增强疗效；推荐维生素C 0.2 g/次，3次/d，维生素E 0.1 g/次，1次/d；

④谷胱甘肽：谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成，可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。

外用药物，包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。

①　氢醌及其衍生物：为黄褐斑的一线外用治疗药物，常用浓度2% ~ 5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用1次，治疗4 ~ 6周可有明显效果，6 ~ 10周效果最佳，好转率可达38% ~ 72%。主要不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方），每晚1次，连续5 ~ 7周。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小，主要适用于单纯色素型。

②　维A酸类：临床上常用0.05% ~ 0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应；主要适用于单纯色素型。

③　壬二酸：临床上常用15% ~ 20%乳膏，每日2次，疗程约6个月。1% ~ 5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，< 1%患者可出现红斑、干燥、脱屑，可引起接触性皮炎。主要适用于单纯色素型。

④　氨甲环酸：临床上常用2% ~ 5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。

大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。

（2）稳定期：

在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。

①　化学剥脱术：常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，减轻色素沉着。一般以20%为起始浓度，可增至35%，每2周1次，4 ~ 6次为1个疗程，第4 ~ 6周效果较为明显。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，治疗3 ~ 7 d可能出现结痂或脱屑。禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟做其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。该疗法对皮肤有一定刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其深肤色患者应慎重。

②　光电治疗：主要包括Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。

单纯色素型（M型）：

①Q开关激光：常见波长有694 nm、755 nm和1 064 nm，2 ~ 4周1次，治疗6 ~ 10次；临床实践表明，大光斑（6 ~ 10 mm）、低能量（< 3 J/cm2）的1 064 nm Q开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑，可使成熟的Ⅳ期黑素小体选择性光热解，减少黑素小体数量，在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时，保持细胞核和细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤；

②皮秒激光：脉宽更短，对色素的机械性破坏能力更强；755 nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；

③非剥脱点阵激光：常见波长有1 450 nm、1 540 nm、1 550 nm和1 927 nm，非剥脱点阵激光靶色基为水，治疗时可不破坏角质层，直接穿透表皮作用于真皮，同时利于药物透皮吸收。

色素合并血管型（M + V型）：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体（potassium titanyl phosphate，KTP）激光（波长532 nm）、脉冲染料激光（波长585 nm或595 nm）、强脉冲光（波长500 ~ 1 200 nm）针对色素的同时可改善毛细血管增生；每月1次，3 ~ 5次为1个疗程。

单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段，连续光电治疗次数不超过15次，间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。

（3）黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：

应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。

（4）中医中药治疗

中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足。治疗常以疏肝健脾补肾，理气活血化瘀贯穿始终，治疗疗程较长，一般3 ~ 6个月。

①　内治法：

应根据病程长短、皮损色泽、面积、部位、伴随症状、舌苔表现等综合分析，辨证论治，随症加减。

肝郁气滞证：面部皮肤多呈青褐色，皮损呈蝶形分布于两颊，烦躁易怒或抑郁，月经不调，舌质红，脉弦。治宜疏肝解郁，调理气血。汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

气滞血瘀证：面部皮肤多呈黄褐色，急躁易怒，胸胁胀痛，舌质暗，苔薄白，脉沉细。治宜疏肝理气，化瘀通络。汤剂以桃红四物汤加减，常用中成药有血府逐瘀口服液等。

脾虚湿阻证：面部皮肤多呈淡褐色或灰褐色斑，皮损多分布于口周，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，脘腹胀满，舌淡，苔薄微腻，脉濡细缓。治宜健脾理气，祛湿通络。汤剂以参苓白术散加减，常用中成药有参苓白术散。

肝肾阴虚证：面部皮肤多呈黑褐色，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣眼涩，月经不调，五心烦热，舌淡红少苔，脉沉细。治宜补益肝肾。方用六味地黄丸加减，常用中成药有六味地黄丸。

（2）外治法：

方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂、面膜，或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、薏苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2 ~ 6个月。

综上所述，近年来随着对黄褐斑发病机制及临床诊疗技术研究的不断深入，黄褐斑的治疗效果明显提高。由于单一治疗疗效欠佳，需避免黄褐斑的诱发因素，将防晒贯穿于整个治疗过程中，根据患者的临床分期及分型，综合考虑色素、炎症、血管、皮肤屏障及光老化等因素，制定个体化综合治疗方案。随着循证医学证据的积累，黄褐斑的治疗还将有新的进展。

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