我国是肺癌高发国家之一，每年新诊断肺癌病人约70万，男多于女（2015年数据）。

从发病率排序，依次是肺腺癌60%，鳞癌30%，小细胞10%左右。

这个数值在不同文献统计中有小的差异。

其中小细胞肺癌具有恶性程度高、侵袭性强、生长较快、易发生广泛性转移的特点，大约60-70%的患者就诊时已是晚期阶段，预后较差，5年生存率低。

幸运的是，小细胞肺癌对化疗和放疗敏感，特别在局限期强化治疗，完全缓解率可达到50%~85%。

胸部CT对小细胞肺癌的诊断有一定特异性，大约80%的疑诊小细胞病例得到了病理证实。

左上肺小细胞肺癌

这是一例典型的小细胞肺癌患者，肿瘤侵袭性强，左侧肺门动脉受到挤压变窄，并发生了左肺上叶肺不张。

为什么小细胞肺癌治疗效果差异很大？

小细胞肺癌病人的生存期差异很大，短的只有几个月，长的可以达到5年。

原因是什么呢？为什么有的人治疗效果很好呢？

让我们先把目光聚焦到一个肿瘤标志物——促胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）

Pro-GRP是小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选血清标志物，并且可以监测复发、判断预后和治疗效果（过去由于检测方法不准确，限制了它的临床应用和推广）。

1.该标志物正常值为0-50pg/ml，当＞150时，提示小细胞肺癌的可能性＞93%；

2.初始治疗的患者，Pro-GRP水平越高，提示预后越差（以913pg/ml为界）；

3.治疗结束后的Pro-GRP水平对比治疗前水平，对临床检测更有效。治疗后低于89pg/ml的患者，生存期要优于高水平的患者；

4.除此之外，乳酸脱氢酶（LDH）的升高常提示预后不良；而广泛期小细胞肺癌，假如LDH正常，提示预后较好。

文字理解起来有点晦涩，我们举例说明：

这是一位33岁的女性小细胞肺癌患者，纵隔广泛淋巴结转移，她在治疗前检测Pro-GRP为677pg/ml。

经过放、化疗为主的综合治疗后，Pro-GRP降低到49，复查CT：

两年零4个月的时候，纵隔肿大淋巴结消失，未见复发征象。

小细胞肺癌还有哪些特点呢？

我们从病理入手，仔细分解小细胞肺癌的特点：

蓝色的肿瘤细胞沿各种组织间隙侵袭生长

这张病理图片来自浙江舟山肺癌多学科研究中心的王兆宇主任。

从图中可以看到，这种癌细胞具有无孔不入的特点，就像水泥浆淌过路面一样，会钻入各种间隙，引起气管腔的狭窄（一般不造成管道堵塞）和周围脂肪间隙消失，就是说，以纵向、匍匐侵犯为主。

同时我们可以看到，这种癌细胞小而脆，形状像燕麦，容易受到踩踏挤压，像小沙粒一样粘附力差，所以早期就容易四处流淌播散（小细胞肺癌容易发生早期转移播散）。

下图蓝色部分的癌细胞像一条小河，沿着组织间隙流淌，四处侵袭播散！

图片来自浙江舟山王兆宇教授

而当这些癌细胞快速繁殖之后，遍地都是丰收的燕麦一样的细胞，此时就变成肿块状结构了：

图片来自浙江舟山王兆宇教授

讲完了病理，我们再看小细胞肺癌的影像表现

而由于小细胞肺癌柔软、易流淌的特点，就会在胸部CT上形成如下表现：

1.冰冻纵隔

图中箭头所指的灰色部分，就是肺门和纵隔淋巴结肿大，包围着白色区域的大血管，就像冷冻在一起一样。

2.血管包埋征

图片来自浙江舟山王兆宇教授

图中显示，白色的大血管被肿瘤组织包埋起来，变细了。

为什么会被包埋呢？

水泥浆一样的癌细胞来了，见缝就钻，沿着中央间质的缝隙繁殖那些像燕麦一样的细胞。

于是肺门血管就受到包埋挤压，当挤得厉害的时候，远端肺组织还会发生缺血、肺梗死。

就像这个病人，箭头所指的肺组织缺血、梗死，形成了反晕征，因为它的供血血管被小细胞肺癌包埋挤压，供血减少了。

所以说，不止脑血管可以发生脑梗死，肺部也可以，实际上，肝脏、肾脏、脾脏等器官有时也可以见到梗死。

3.鸭蹼状突起

这个征象来自王兆宇教授的总结发现！

为什么会像鸭掌一样呢？

因为像水泥浆一样的癌细胞沿着中央间质间隙爬行，肺门区的气管、血管都增厚，本来是很清晰的树叉，结果被癌细胞撑得像红肿的手掌一样——鸭掌。

小细胞肺癌的增强CT特点：

小细胞肺癌的癌细胞都很小，饭量也少，很难饿死，所以难以形成大范围坏死，顶多就是身体素质差的，零星的死几个，所以影像上观察到的坏死都是像沼泽地一样的坏死。

就像是下过雨的路面，坑坑洼洼的小水洼：

坑坑洼洼的小坏死

因此，小细胞肺癌是罕见空洞的，这一点跟肺鳞癌不同。

为什么小细胞肺癌早期常常难以发现呢？

上面说的都是中晚期小细胞肺癌。

因为早期小细胞肺癌太短，太难发现了！

据文献统计，它的倍增时间（体积增大一倍）约为30-60天。大约60-70%的患者在首次就诊时就发生了淋巴结、胸膜或远处转移。

如果不经治疗，中位生存期仅为确诊后2-4个月。

小细胞肺癌中的幸运星

也不是所有的小细胞肺癌都这么凶猛。

大约有5%的患者，表现为肺野内光滑的结节，有些病例早期生长缓慢，可以手术切除。

像这位老人，首次检查发现右肺小结节，很光滑，直径0.5cm。

两年多的时间里长成了一个浅分叶的肺结节：

这个病人是有手术机会的。

怎么减少小细胞肺癌的发生呢？

已知小细胞肺癌与烟草暴露强烈相关，戒烟是有必要的。

对于吸烟者，肺内体检发现的光滑小结节，也要重视起来，听从医生指导做好随访观察，如果有增长趋势，要及时处置。

图片来自胸科之窗

就像上面这位患者，很幸运，光滑的肺结节，手术病理证实为小细胞肺癌。

我是影像科豪大夫，近期有数位读者留言咨询小细胞肺癌，本文尽量用通俗的白话做了阐述，如有疑问可以在留言区咨询。

#清风计划#

本文参考文章：

1.小细胞肺癌的病例影像分析，王兆宇，肺部影像联盟，2017.8.6；

2.小细胞肺癌的影像学表现，卜学勇，胸科之窗，2017.3.22

＃清风计划＃