作者｜李鹏亮 编辑｜卢伊

短短一周内，9名新生儿在医院感染，其中3人死亡，这一事件就发生在内蒙古鄂尔多斯市。

5月25日，信用中国（福建福州）网站在转发国家卫健委办公厅有关通知时，率先披露了事件详情。

5月25日，信用中国（福建福州）转发国家卫健委关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院新生儿感染暴发事件通知

通知称，2021年4月5日-12日，鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生感染暴发事件，该科室ICU病房的11名新生儿中，先后有9人陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3人经救治无效身亡。经查明，这一悲剧是由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌感染暴发所致，属医疗机构内感染暴发事件。

据报道，目前6名被感染的新生儿经过治疗已出院。针对不幸死亡的孩子，医院已和家属达成赔偿协议。

但由于悲剧发生已逾一月，相关细节才由外省率先公布，这一情况仍引发了舆论的好奇与关注。人们难免疑惑，致3名孩子死亡的大肠埃希氏菌为何如此致命？有关这一严重院感事件的通报结果为何一个月后才向社会公布？与疾病作战的医院为何还会暴发感染事件，其他新生儿有同样的危险吗？

新生儿科感染多发，多地曾现致死事件

直接造成此次悲剧的元凶，是一种名为肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）的细菌。

通报显示，此次受害的9名新生儿均在ICU病房内感染了这一细菌，专家组后续又从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出该细菌，由此判断出此次事件为由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。

不过，这并非什么罕见的细菌。公开资料显示，大肠埃希氏菌在人体内和自然界中十分常见，多数大肠埃希氏菌对人体无害，但部分致病菌株会危害人体健康。后者可随粪便排出，污染环境，进而直接或间接污染食品、餐具等，是我国第五常见的致病微生物。

“大肠埃希氏菌是大肠杆菌的一种，感染后最主要的症状是严重的腹泻和发烧。”西安大兴医院儿科主任医师王玲介绍称，该细菌和其他感染性肠炎引发的症状类似，主要引起肠道症状。

成人或年长儿感染后使用抗生素，往往能很快恢复，但一旦感染发生在新生儿身上，就有可能引发严重后果。

“新生儿免疫功能比较低下，特别容易引起败血症，（出现）全身的一些感染。”王玲指出，新生儿容易发生血源性感染，即细菌进入血液，在血液中进行繁殖，进而随血液流通到全身，引发败血症，甚至可进入颅内，造成中枢神经系统感染，形成化脓性脑膜炎。“这对新生儿来说，可能是致命的。”

值得注意的是，据发生悲剧的鄂尔多斯市中心医院网站介绍，该院始建于1950年，是当地唯一的三甲综合医院。网站在该院新生儿科的介绍中特别指出，相关医护人员“有着丰富的理论知识及临床经验”，可治疗多种新生儿疾病，其中就包括“新生儿感染性疾病”。

据涉事医院官网，该院新生儿科医护人员理论知识及临床经验丰富，可治疗包括新生儿感染性疾病在内的多种疾病

但本该严加防范和治疗的疾病，仍在该院新生儿科ICU病房内发生，令人困惑。

王玲解释称，该病房比一般新生儿病房更易发生感染，如呼吸机相关性肺炎、败血症、感染性休克、化脓性脑膜炎及其他病毒性感染等，都有可能在此发生。

“新生儿ICU病房主要涉及超低、极低体重儿和超早产儿，他们抵抗力本身就弱。同时（他们）住院时间长，又有很多管路，涉及气管插管等侵入性操作，时间一长，呼吸相关性肺炎就特别容易造成感染。另外，抗菌素的长期使用也会促进细菌的感染。”王玲说。

既往，医院新生儿科发生感染事件致病致死的情况并不罕见。

2019年，南方医科大学顺德医院发生新生儿院内感染事件，5名新生儿死亡

如2019年4月，南方医科大学顺德医院新生儿科也曾发生由肠道病毒（埃可病毒11型）引起院感事件，导致5名新生儿不幸死亡。更早之前的2008年8月，西安交通大学医学院第一附属医院8名早产的新生儿，也因院内感染死亡。

早在2008年，西安交大医学院一附院曾发生院感事件，致8名婴儿死亡

《中国当代儿科杂志》一项研究曾分析480例新生儿死亡病例发现，“感染”是出生胎龄32-42周、出生体重1500-4000克及产后8-28天新生儿死亡的最主要原因，且位居所有死因头名。

涉事科室人员严重不足，节假日仅1人负责ICU消毒

感染高发的ICU病房，加上新生儿脆弱的免疫系统，或为导致这起院感事件发生的客观原因，但通报显示，鄂尔多斯市中心医院的院感防控亦存在严重问题。

通报指出，涉事医院未足够重视感染防控工作，在新生儿科未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足。且清明节假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作。

原国家卫计委发布的《危重新生儿救治中心建设与管理指南》规定，危重新生儿救治中心人员配置要求护士床位比大于等于0.6，其中抢救床位的护士床位比要大于等于1.5，即相当于每2名新生儿就应至少配备3名专业护理人员。

原国家卫计委规定，危重新生儿救治中心人员配置要求护士床位比大于等于0.6，此次涉事科室数值略低于该要求

但鄂尔多斯市中心医院官网显示，该院新生儿科共设床位38张，其中重症监护室设床位12张，护理人员共19人。照此计算，该科护士床位比实为0.5，略低于指南规定。且只有在所有护理人员都在重症监护室工作的情况下，重症护士床位比才能勉强达标。

护理人员数量不足，且消毒工作不力，都为此次院内感染暴发埋下祸根。

王玲指出，预防新生儿院内感染的工作非常多，不仅各种医源性物品的消毒、手消毒和室内空气消毒等工作都要做充分，也不乏如暖箱水更换、呼吸机管道消毒、静脉置管要尽量缩短使用时间、抗菌素也要节制使用等细节要求。

但通报指出，该院对感控基本制度落实不到位，新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等，手卫生和环境物体表面清洁消毒也不到位。

公开论文资料显示，2013年，鄂尔多斯市中心医院检验科曾调查院感情况，发现该院感染发生率为2.92％，各科室均有院感事件发生，烧伤科、神经外科、ICU感染率最高，其中ICU的感染率高达9.38％。

感染暴发报告不力是通报中提及的另一重要问题。

原卫生部发布的《医院感染管理办法》规定，医疗机构经调查证实发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡的，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告，确认后须再向省级人民政府卫生行政部门和卫生部报告。

但通报显示，早在4月5日，该院就有一名新生儿被感染，7日出现第二例并于9日死亡，10日又增3例，11日再增3例并死亡一例。但如此密集的发病和死亡，似乎并未换来医院的及时介入。医院未按规定及时报告当地卫健委，也没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

防控不力，上报不及时，或许这才是此次感染暴发的最主要、最直接的原因，并最终造成9名新生儿感染，其中3人死亡的悲剧。

涉事医院责令整改，官网至今未见事件处理信息

事发后，当地已责令鄂尔多斯市中心医院关闭新生儿科并限期整改，对相关责任人给与撤职、降级、警告等处分，同时责成当地卫健委深刻检查，并在自治区内通报。

记者搜索发现，鄂尔多斯市东胜区卫健委于4月28日召开各级医疗机构院感防控、实验室生物安全培训会议，随后，多地医院均有相关会议召开。

如4月29日，鄂尔多斯市中医医院召开院感防控工作部署会议，该院书记、院长李寿庆针对“近期某医院发生的院内感染事件”，提出全院要高度重视院感防控工作，医院将进行院感防控知识再培训再考核等。

5月，宁夏回族自治区同心县卫健局、南宁市第一人民医院、西安交通大学第一附属医院等机构和医院陆续发布消息称，学习前述国家卫健委《通报》内容，严格落实院感防控措施，持续提升院感防控能力。

同月27日，国家卫健委也重新发布了2009年发布的《卫生部办公厅关于加强妇幼保健机构院内感染预防和控制工作的通知》，要求各级卫生部门高度重视院内感染预防和控制工作，强化预防和控制院内感染工作措施，开展妇幼保健机构院内感染管理专项检查。

但直至近日，有关事件的通报文件经福建公开转发，才正式进入大众视线。

截止发稿前，鄂尔多斯市中心医院官网仍未发布有关此次新生儿感染致死事件的信息

截至发稿前，记者检索鄂尔多斯市中心医院网站发现，涉事新生儿科室暂无出诊信息。而官网“新闻中心”栏目下，至今未见任何有关新生儿感染事件处理的通报信息。

当记者致电医院询问6名感染新生儿的治疗情况时，一名工作人员回复称：“这个事件我一点都不知道，所以我不可能回答你任何问题，因为我们对整个事件都不了解。”随后迅速挂断电话。

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