妇科止血药 妇科止血药有哪些

相对于一般外科手术而言，妇产科手术经常与子宫相关。因此，除了常用的外科止血手段外，妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血。

考虑妇产科医生的个人偏好不同，术中所用子宫收缩药物的种类和剂量也不尽相同。

对于麻醉医生而言，我们在关心这些药物止血效果的同时，往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重，

本文将主要参考《施耐德产科麻醉学第5版》和国内外文献，重新复习一下这些妇产科专用的“止血药”。

1. 垂体后叶素

垂体后叶素并不是单一成分的药物，它里面包含缩宫素（催产素）和抗利尿激素（加压素）。

从药理作用上看，缩宫素可使子宫肌层强烈收缩，压迫其中血管从而减少出血，而抗利尿激素则可以直接收缩小动脉和毛细血管，有利于血管破裂处血栓形成，进一步协同控制子宫出血。因此，垂体后叶素对于控制子宫出血的效果应该是更为理想的，而在子宫肌瘤剔除术中，垂体后叶素也似乎较缩宫素更受妇科医生青睐。

查阅相关文献，不同研究中垂体后叶素的使用剂量并不相同，最低报道的剂量为2 U，而最大的剂量达12 U。

但确定可以确定的是，不同剂量的垂体后叶素均可引起严重的心血管不良反应，其中最严重的是心脏骤停，而这一反应主要出现在单次注射剂量大于6 U中（图1）。

图1 大剂量子宫注射垂体后叶素引起血管强烈痉挛

根据近期有关小剂量垂体后叶素临床疗效的研究，术中视情况采用垂体后叶素2~3 U间隔注射同样可获得满意的子宫收缩和止血效果。

遗憾的是，临床中不少妇科医生认为低于6 U的垂体后叶素不能达到良好的子宫收缩效果。

因此，当术中需要用较大剂量的垂体后叶素时，我们最好建议妇科医生稀释药物后间隔注射，并警惕用药后的心血管反应。

2. 缩宫素

缩宫素作为剖宫产中控制产后出血的一线药物，在临床中十分常用。

在上文中也提及，缩宫素主要通过增强子宫平滑肌收缩，从而达到控制子宫出血的效果。

然而，对于血管平滑肌而言，缩宫素的作用并不是收缩，而是舒张。因此，在静注缩宫素之后，我们最常观察到的是血压的下降，并伴随心率的显著上升。

参考Rosseland等的研究（图2），缩宫素5 U静注后，药物约在1.5 min后达到药效高峰，此时，产妇的平均动脉压力约下降20 mmHG，心率增幅可达20 bpm。此作用约在5 min后减弱，且对血压的影响时间可持续1 h。

图2 缩宫素对血流动力学的影响

考虑缩宫素的使用剂量往往大于5 U，产妇在接受缩宫素后的循环改变可能更大，因而可能会导致产妇心肌缺血的发生，提示我们对于合并心脏病的产妇在应用缩宫素时需要特别注意。此外，一次性大剂量的缩宫素静注会引起高血压，而且缩宫素对于气管平滑肌为收缩作用，使用缩宫素后可引起支气管痉挛（图3）。

图3 缩宫素副作用呈剂量相关

根据相关的药理研究（图4），剖宫产中静注缩宫素0.35 U可使90 %产妇子宫完全收缩（ED90）。即便对于接受长时间（10个小时）缩宫素催产的产妇，剖宫产术中的缩宫素负荷量也仅约为3 U（ED90）。

图4 缩宫素量效曲线

但参考国内的文献，缩宫素的常用剂量范围在5~20 U，即临床中所应用的缩宫素往往大于实际所需。

在我国《产后出血预防与处理指南（2014）》中，专家建议缩宫素的使用方法为：

缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。需要注意的是，该共识中缩宫素负荷量并不是静注给予，局部应用缩宫素或能减轻药物的副作用。考虑术中缩宫素使用的决定权并不在麻醉医生手中，我们更需根据患者实际情况与术者多沟通，并在应用缩宫素后留意静滴缩宫素的速度，避免速度过快导致上述不良事件的发生。

3. 前列腺素

虽然前列腺素类药物（PGs）临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物，但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率。

PGs可调节胞内钙离子浓度，使子宫平滑肌细胞兴奋性升高，并且可以增强缩宫素的作用，促进子宫收缩。

由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛，因此PGs可以通过与对应受体的结合，在体内产生多种生物学效应。

妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体（图5）。

图5 妇产科常用的前列腺素药物（摘自 第一妇产）

这两类药物比较一致的是均可以舒张血管，但临床上降压作用似乎并不明显。相反，大剂量使用PG F2α类药物却可引起高血压的发生。除此之外，它们均可引起胃肠道平滑肌收缩，因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。最值得我们注意的是，它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的。PGE类药物（米索前列醇等）可以松弛支气管平滑肌。治疗肺动脉高压可选药物之一，前列地尔就是属于此类药物，因此，PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症。相反地，PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩。治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）则是此类药物。因此，咳嗽是欣母沛较常见的副作用，而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生（图6）。

图6 欣母沛的副作用

综上看来，欣母沛和缩宫素在药效上是相似的。因此，当术中欣母沛和缩宫素联合使用时，药物不良反应可能更为频繁且明显。产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状，部分产妇会出现血压升高，甚至出现氧饱和度的明显下降，我们需要密切关注生命体征的改变，给予及时的对症处理。

4. 结语

上述药物对患者术中呼吸循环影响不容忽视。可惜的是，药物使用的时机和方式往往并不由我们所决定。因此，我们更应该熟悉它们的药理机制和常用的剂量及方式，才能对妇产科医生的术中医嘱可能引起的副作用心中有数，并作出更从容的处理。

主要参考文献：

1. 《药物说明书（垂体后叶素、缩宫素和卡前列素氨丁三醇）》

2. 《施耐德产科麻醉学第5版》

（个人观点，不构成临床建议）

-END-

声明

本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。