银屑病 关节炎 银屑病关节炎能治好吗
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银屑病关节炎（PsA）在中国银屑病患者中的发生率为6%~13%，好发年龄为30~50岁，无明显性别差异，患者皮损和关节炎的严重程度不平行，75%~84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者关节炎先于皮损，给早期诊断造成了困难。因此临床工作中，风湿免疫科医生对血清类风湿因子阴性的关节炎患者应注意检查是否有银屑病皮损、甲改变，早期诊断和及时有效的治疗对患者的预后至关重要。
随着免疫学、遗传学的发展，近年来PsA临床诊疗手段发生了显著变化，特别是生物制剂等新型药物的发展大大提升了治疗效果。5月31日，英国风湿病学会(BSR)发布生物制剂DMARDs和靶向合成DMARDs（b/tsDMARDs）治疗PsA的指南，为伴发外周和中轴关节病变，以及出现关节外表现的患者用药提供参考。
一、PsA伴外周关节炎
1.对于活动性PsA患者，对一种csDMARDs应答不佳或不耐受时，可以考虑启用为b/tsDMARDs（证据水平/一致程度[SoA]：2A/98%）。
2.对于活动性外周型PsA患者，对csDMARDs应答不佳或不耐受时，可使用b/tsDMARDs（1A/94%）。在选用药物时，TNF抑制剂、IL-17抑制剂或乌帕替尼或可作为潜在的首选药物（2B/88%）。
3＆4.对于伴有附着点炎（1A/91%）和指/趾炎(1A/92%)的活动性PsA患者，对一种csDMARDs应答不佳或不耐受时，可以选用任何b/tsDMARDs治疗。
依据《中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）》，通常认为TNF-α抑制剂、IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂对PsA外周关节受累均有效；TNF-α抑制剂和IL-17A抑制剂也可用于中轴关节受累；对于合并肠病、葡萄膜炎患者，单抗类TNF-α抑制剂优于受体融合蛋白类TNF-α抑制剂；IL-17A抑制剂及IL-12/23抑制剂对PsA皮损的疗效优于TNF-α抑制剂；IL-17A抑制剂不宜用于合并炎症性肠病患者，因可能引起后者病情加重。
二、PsA伴中轴关节炎
5.对于伴发活动性中轴关节炎的患者，对≥2种非甾体抗炎药应答不佳或不耐受时，可使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂（1A/92%）。
三、PsA伴关节外表现
6.如果PsA患者伴发相关疾病，如银屑病、葡萄膜炎和/或炎症性肠病，应采取多学科和多专业的方法对其进行护理，包括在系统治疗调整之前及时进行讨论。了解其他适应症和不同适应症中常见药物的不同剂量选择，以优化个人用药（1B/98%）。
银屑病
7.对于银屑病患者，应同时给予局部治疗（1A/96%）。
8.在银屑病和/或指甲银屑病存在的情况下，可以考虑使用所有已获批的b/tsDMARDs，但应考虑优先考虑用于银屑病的治疗方法：单抗类TNF抑制剂、IL-17抑制剂、IL-12/23抑制剂或IL-23抑制剂（1A/93%）。
9.患者银屑病病情严重时，需注意IL-17抑制剂和IL-23抑制剂的疗效优于TNF抑制剂（1A/92%）。
葡萄膜炎
10.前葡萄膜炎轻度复发的情况下，遵循标准治疗，同时给予局部治疗（1A/94%）。
11.如存在中至重度威胁视力的葡萄膜炎或多发性复发，可考虑使用阿达木单抗或其他单抗类TNF抑制剂（1A/97%）。
炎症性肠病
12.疑似炎症性肠病（IBD）复发的情况下，首先应与胃肠科医生讨论（1C/94%）。
13.如存在中至重度克罗恩病，可给予阿达木单抗、英夫利西单抗、培塞利珠单抗、乌司奴单抗或考虑使用IL-23抑制剂（1A/93%）。
14.如存在中至重度溃疡性结肠炎，可给予阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗、乌司奴单抗或托法替布中的任何一种，或考虑使用乌帕替尼（1A/93%）。
15.在处方IL-17抑制剂之前，对于存在未经调查的持续性下消化道症状或有明显IBD家族史的患者，可考虑转诊至胃肠科（2C/93%）。
16.不建议活动性克罗恩病患者使用IL-17抑制剂（1B/88%）。
17.IBD不是启用IL-17抑制剂的绝对禁忌症；然而，对于IBD患者，不建议使用司库奇尤单抗和依奇珠单抗。病情得到控制的溃疡性结肠炎或克罗恩病患者中，给予IL-17抑制剂之前，需谨慎考虑并咨询胃肠科医生。如使用了这类药物，患者及临床医生应定期监测与IBD相关的症状（1C/89%）。
四、治疗策略
18.应向所有需要治疗的PsA患者提供达标治疗，即主动监测患者的疾病活动并相应地升级治疗（1A/96%）。
19.达标治疗应以缓解或低疾病活动度为目标，同时考虑患者目标、相关条件和共病以及疼痛的非炎症因素（1B/96%）。
20.对于正在接受治疗的PsA患者，处于稳定的低疾病活动度后，在与患者共同决策并咨询其护理相关的其他专家后，可以考虑减少剂量或延长用药间隔（2B/98%）。
参考文献：
1.《中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）》编写委员会专家组. 中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(8):585-595. DOI:10.35541/cjd.20200369.
2.Tucker L, Allen A, Chandler D,et al. The 2022 British Society for Rheumatology guideline for the treatment of psoriatic arthritis with biologic and targeted synthetic DMARDs. Rheumatology (Oxford). 2022 May 31:keac295. doi: 10.1093/rheumatology/keac295. Epub ahead of print. PMID: 35640657.
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