时隔5年，欧洲心脏病学会再次更新非ST段抬高急性冠脉综合征指南，与其它三部指南相比，这部的指南改动最为明显，部分内容甚至颠覆了之前的定义及理解。为向大家介绍这部指南，《医师报》邀请中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授为大家进行解读。

一、关于诊断及危险分层

作为NST-ACS诊断的重要工具，该版指南主要强调了心电图和hs-cTn。其中心电图推荐建议和级别，较5年前没有太大的变化，依然强调FMC10分钟内完成12或18导联心电图检查，并进行动态复查。在进行ACS分类时，强调ST段抬高＞20分钟才称作为ST段抬高型心肌梗死，不然只是一过性ST段抬高；完全性右束支患者中，ST段抬高表明STEMI，I 、AVL V5-6压低提示NSTEMI。

hs-cTn的抽血时机和复查时机较以往有较大变化。2015版ESC指南使用的是0h/3h的计算方式，对于胸痛持续时间是否超过6h做了一定的区分。2020年指南则建议，如果有经过验证的0 h/1 h算法的hs-cTn测试可用，则建议使用ESC 0 h/1 h算法，血样采集时间为0 h和1 h。如果0h/1h算法的前两次心肌肌钙蛋白测量结果不确定，且临床状况仍提示ACS，建议在3小时后进行额外的测试。

需要强调的是，对于发病时间小于1h的患者，仍然建议使用老版本的0/3h的计算策略。此外，肌钙蛋白阳性我们还需要考虑其他的干扰因素如年龄、肾功能障碍、胸痛发作的方式（持续或间断）、性别，以及其他可以引起肌钙蛋白升高的疾病（心衰、肺栓塞、主动脉夹层、败血症等等）。

二、心血管影像更新解读

在新版ESC指南中，心脏彩超的地位进一步上升，对于心脏骤停或假定为心原性血流动力学不稳定的患者，建议使用超声心动图，并由训练有素的医生在12导联心电图后立即进行。这就提示心脏专科医生，超声心动图应作为必备技能进行掌握。

对于低可能性或低危的患者，目前的指南更加的保守，倾向于使用负荷试验（无论是运动平板、负荷心脏彩超、负荷CTA、负荷心肌核素、负荷心肌磁共振）

三、关于心脏监护

在确定或排除非ST段抬高型心肌梗死的诊断之前，建议在胸痛中心监护室持续监测心律。对于心律失常风险较低的NSTEMI患者，建议进行长达24小时的心律监测或直到PCI（拟PCI时间超过24h则只监护24h）对于NSTEMI的患者。如果患者致死性心律失常风险增加，建议进行>24小时的心律监测。

四、预后判断

除了其诊断作用外，建议连续测量hs-cTn以估计预后，除此以外，BNP/NT-proBNP也是评估预后的重要指标。但其它生物标记物，如A型利钠肽、高敏C反应蛋白、GDF-15、h-FABP或肽素，在常规风险或预后评估中，不建议测量。

五、抗血小板治疗建议

对于接受PCI治疗的患者，如果没有禁忌症，建议阿司匹林的初始口服剂量为150-300毫克（或75-250毫克静脉注射量），对于长期治疗，每日口服剂量为75-100毫克。除非有禁忌症或出血风险过大，还建议使用P2Y12受体抑制剂，并维持12个月以上。其中P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛，当普拉格雷或替格瑞洛不可用、无法耐受或存在禁忌症时，可选择氯吡格雷。

对于冠状动脉解剖结构未知的患者，不建议使用GP-IIb/IIIa拮抗剂和P2Y12受体抑制剂常规进行治疗。这一版指南，采纳了最近几年发表的几项重要研究，开始更加重视出血风险及安全性。对于没有进行冠脉造影及PCI治疗的患者，尽可能减少积极的双抗治疗，以规避风险。

PCI术后需要延长双抗的情形包括：缺血高风险且无严重出血或危及生命的出血风险增加的患者；对于既往无中风/短暂性脑缺血发作的急性冠脉综合征（ACS）患者，处于高缺血风险和低出血风险且正在接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者，在停止肠外抗凝治疗后，可考虑使用小剂量利伐沙班。

对于阿司匹林+利伐沙班这一方案，需要满足一定限定条件：ACS患者，高缺血风险，低出血风险，之前使用阿司匹林+氯吡格雷。这是基于 ATLAS ACS 2–TIMI 51 trial中使用1年阿司匹林+氯吡格雷作为背景的，因此缺乏使用阿司匹林+替格瑞洛的证据及相关实验资料。

PCI术后需要缩短双抗时间的情形包括：出血高风险的患者应考虑在3个月后停止P2Y12受体抑制剂治疗。接受DAPT治疗的患者在支架植入后，应考虑在3-6个月后停用阿司匹林，这取决于缺血和出血风险之间的平衡。P2Y12受体抑制剂降阶治疗（如从普拉格雷或替卡格雷转为氯吡格雷）可被视为一种替代性的DAPT策略，尤其是对于认为不适合有效血小板抑制的ACS患者。

六、抗凝治疗

除抗血小板治疗外，根据缺血和出血风险，在诊断时，尤其是在血运重建过程中，建议所有患者进行肠外抗凝治疗。其中，比伐卢定地位较前有所下降，仅作为UFH的替代（IIb A）；不建议交替使用普通肝素和低分子肝素（III B）。PCI期间，无论所有NOAC最后一次给药的时间，以及VKA治疗的患者INR<2.5，都建议额外的肠外抗凝治疗与STEMI指南相同，PCI术后就可以不再继续使用抗凝了，除非有其他需要抗凝的情况如房颤、人工瓣膜等。对于需要长期口服抗凝治疗的患者，围手术期应考虑使用VKA或NOACs进行不间断的抗凝治疗。

对于AF和CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分的患者，在短暂的TAT（三联抗栓）治疗后（从急性事件开始到1周），建议将DAT（双联抗栓治疗）作为默认策略，使用推荐剂量的NOAC预防中风，并使用单一口服抗血小板药（最好是氯吡格雷），并且在12个月后停用抗血小板治疗。

当使用利伐沙班且对HBR的担忧高于缺血事件，在伴随SAPT（单抗血小板）或DAPT（双联抗血小板）期间，应优先考虑每天服用15毫克利伐沙班而不是每天20毫克利伐沙班；对于HBR患者（HAS-BLED≥3），在合并SAPT或DAPT期间，应优先考虑达比加群110 mg b.i.d.而不是150 mg b.i.d.。

新的指南对于高出血风险的患者，更偏向于安全，三联时间进一步缩短至1周，双联时间从1年缩短到6个月；只有高缺血风险的患者，也仅仅将三联治疗维持在1月的水平而不是原来的半年。

和以往一样，三联治疗只建议选择氯吡格雷，但新指南依然提供了一种新的治疗方法：使用OAC+替格瑞洛/普拉格雷的抗栓方法去替代TAT，但是推荐水平和证据级别都不是很高，这种方案使用时间，依然需要更多的临床试验来回答。

七、抗缺血治疗

对于有持续性缺血症状且无禁忌症的患者，可舌下含服或静脉注射硝酸盐，并尽早开始β受体阻滞剂治疗。除非患者出现明显的心力衰竭，β受体阻滞剂应作为长期治疗的选择。

对于未控制的高血压或有心力衰竭症状的患者，可静脉使用硝酸盐，对于怀疑/证实的血管痉挛性心绞痛患者，应考虑钙通道阻滞剂和硝酸盐，并避免使用β受体阻滞剂。

八、介入治疗时机及危险分层

对于至少有以下一种非常高风险标准的患者，建议立即采取侵入性治疗（<2小时）：血流动力学不稳定、经药物治疗后复发或顽固性胸痛、致命性心律失常、心梗后机械并发症、明确与ACS相关的急性心力衰竭、至少6个导联ST段压低＞1mv同时伴有AVR和/或V1导联ST段抬高对于以下任何一种高风险标准的患者，建议在24小时内进行早期侵入性治疗：

明确为NSTEMI诊断、动态的ST-T改变提示持续性缺血、过性的ST段抬高、GRACE评分＞140。

在缺血试验或CCTA检测到阻塞性CAD后，建议对低风险患者采用选择性侵入性治疗。对于在院外心脏骤停后成功复苏的血流动力学稳定的患者，应考虑延迟而不是立即血管造影。

这些推荐，较2015版指南有了较大更新，新版本直接删除了中危的分层，指出即使该患者有各种高危因素，但是只要不符合极高危和高危标准，均可以先接受非介入策略，明确有阻塞后再行介入治疗；ST段一过性抬高（不超过20分钟）放在了高危的标准中。

动态变化这个原本模糊的定义在新版指南中被整合，可以看老版本的指南，极高危指ST-T反复动态变化，高危指ST动态变化，这两个定义如何完全区分开来本就是个难题，现在全部整合为高危组。这对于临床医生识别高危患者，提供了更为简单的操作方法。

极高危组加入了AVR导联的抬高(6+1)，但在心电图的研究中，多认为系左主干病变或左主干等危症，究竟属于STEMI还是NSTEMI，却存在争议，新版指南的定义更加明确，这是一个极高危的NST-ACS。总体来说，个人认为新版指南的分类比2015版更加清晰。

九、介入技术推荐

继续建议将桡动脉作为标准方法，支架选择上，建议使用DES而非BMS。由于NSTE-ACS多数是多支病变，新版指南建议根据患者的临床状态和合并症，以及他们的疾病严重程度[SYNTAX评分]为基础，制定血管重建策略（特别是罪犯血管PCI/多血管PCI/CABG）。然而，需要立即PCI的罪犯病变不需要心脏外科会诊。

对于无心源性休克的多支CAD的NSTE-ACS患者，应考虑完全血运重建（IIa C）。对于急诊手术而言，部分血运重建与完全血运重建已经是个争论多年的话题，争论了这么多年，仍然也只是IIa类推荐以及C类证据。

但是指南还是指出，无心源性休克才考虑完全血运重建，同时还需要考虑血管的复杂程度、患者的心功能、耐受程度、造影剂使用、曝光量等等。鉴于国内医保等限制，这一话题的争议可能会更大。

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