静脉穿刺术 静脉穿刺术操作步骤视频

中心静脉导管能提供可靠的静脉通路，并使得可以进行血流动力学监测和血样采集。股静脉插管较常引起并发症，因此通常不是最理想的插管部位，但仍是可靠的中心静脉入路，在紧急或急诊情况下尤其如此。股静脉入路在静脉装置的置入中越来越常用，如下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器和髂静脉支架。

禁忌证 — 凝血病是中心静脉插管的一个相对禁忌证。与锁骨下和颈静脉通路相比，凝血病患者可能更适合采用股静脉入路，因为该部位可直接压迫止血。

股静脉解剖

股静脉是下肢的主要深静脉。股静脉穿过股部并在股三角处浅表走形，然后经过腹股沟韧带下方进入骨盆，延续为髂外静脉。髋关节和腰肌位于股神经血管束正下方，在腹股沟韧带水平。在股三角内，股总静脉被包裹于股鞘之中，位于股动脉内侧。股总静脉接收该区域内几个属支的血流，包括大隐静脉和前隐静脉。置管过程中可能会不慎插入这些静脉，并在一开始被误认为是股静脉插管。股动脉可作为一个有用的标志来指导穿刺针进入。髂前上棘与耻骨结节之间的中点位置即为腹股沟中点，该处紧邻股动脉外侧，是心脏骤停期间或无法触及股动脉搏动时的重要参照点。

下肢前视图的浅表静脉

一般准备

患者准备的一般注意事项见其他专题，包括导管和穿刺部位的选择、监测和镇静、控制感染的措施和知情同意。

设备 — 股静脉导管和其他股部装置通常是采用改良的Seldinger技术，按照一系列既定步骤(一般会使用一个包含置入所需全部材料的工具包)进行置入。

放置股静脉导管前，应准备以下设备：

● 超声仪

● 无菌超声换能器凝胶

● 配有静脉内导管(其管径和长度取决于静脉的管径和深度)的中心静脉置管工具包

● 无菌手术洞巾、手套、手术服、外科口罩和手术帽

●外用抗菌剂(如2%氯己定溶液)

● 局部麻醉剂

● 用于冲洗导管的等张盐水和/或肝素

● 透明黏性敷料、胶带

● 静脉内导管和接头(如，无针鲁尔接头、三通旋塞阀。

虽然股静脉处可使用任意长度的中心静脉导管，但血液透析时需要以较长(20-24cm)的导管进入下腔静脉，以便为透析提供足够的血流。

应核实所有透视装置是否功能正常。虽然在经股静脉通路置入埋藏式导管时一般无需使用透视，但应在置入下腔静脉滤器或静脉支架等其他静脉装置时使用，该法可能也会在静脉解剖结构改变时有所帮助。

备皮 — 股部静脉通路需要较广的备皮范围，包括近端股部的内侧和前侧表面，并延伸至腹股沟韧带上方。备皮前应剪掉股静脉置管部位的毛发。剪毛优于刮毛。应使用氯己定-酒精皮肤抗菌剂消毒置管部位，待干燥后再铺手术巾。如果抗菌剂只有碘溶液，那可能还需要另一套备皮工具，因为氯己定皮肤抗菌剂更有利于减少短期导管相关感染。

定位 — 正确定位有利于静脉插管。

医师应将患者的床或操作台调到合适的高度。操作者通常站在穿刺部位的同侧进行操作。或者，有些操作者会将手从患者上方伸到对侧进行股静脉置管(如，右利手操作者可位于患者右侧行左侧股静脉置管)。

患者应处于仰卧位。应使穿刺侧下肢外展，并向外旋转15度以打开股三角。在一些患者中，可使用铺巾卷或硬实的垫枕抬高臀部以促进暴露。

大多数患者都可安全地采用仰卧位。然而，危重病和肥胖患者在仰卧位时可能发生呼吸功能损害，需要密切监测。头高位(即，反Trendelenburg体位)可能增加股静脉的横断面积，但并不是普遍有效。容量不足的患者可能禁忌采用反Trendelenburg体位。为安全置入中心静脉导管和装置，某些患者可能需要麻醉和控制气道。

股静脉插管

动态超声引导下股静脉穿刺 — 具备相关设备及专业技术时，儿童和成人的股静脉插管都应在超声引导下进行，而不是仅依靠解剖标志定位。一篇meta分析显示，超声引导显著增加了首次插管的成功率，可能还会增加插管总体成功率并减少并发症发生率(特别是意外穿破动脉)。

超声引导股静脉穿刺的步骤如下：

● 超声仪

● 无菌超声换能器凝胶

●配有静脉内导管(其管径和长度取决于静脉的管径和深度)的中心静脉置管工具包● 无菌手术洞巾、手套、手术服、外科口罩和手术帽

● 外用抗菌剂(如2%氯己定溶液)

● 局部麻醉剂

● 用于冲洗导管的等张盐水和/或肝素

● 透明黏性敷料、胶带

● 静脉内导管和接头(如，无针鲁尔接头、三通旋塞阀)

● 使用抗菌剂清洁和无菌手术洞巾(中心静脉导管)准备穿刺部位。

● 将超声凝胶和探头放入无菌保护套内。

●为探头的外部包裹物涂抹无菌超声传导介质，如水溶性润滑剂。在超声屏幕(横切面)上识别股静脉并使其位于屏幕中央，也可采用纵切面图像，但要仔细区分动脉和静脉(影像 1)。

●用1%利多卡因浸润穿刺部位的皮肤。

●将连接在注射器上的穿刺针(最好是强回声穿刺针)刺入皮肤，并朝静脉缓慢进针。

●如果横切面上难以看到针尖，则在组织中上下轻柔地摇动穿刺针以帮助识别穿刺针。在横切面上，调整超声束以聚焦在针尖上而不是针杆上很重要。未能这样做可导致不慎刺到更深层的结构。

●如果使用纵切面，可在超声监视器上直接观察穿刺针刺入静脉。在保持对注射器施加负压的同时，缓慢进针直至注射器内出现回血。虽然可能观察不到针尖，但超声监视器上可显示出血管的深度，应据此确定穿刺针的放置深度。

●移开换能器并按下文所述的标准模式完成插管。