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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，极大地影响了患者的生命质量，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。

在我国，约有81.6％的COPD患者为急性加重高风险人群，而重度急性加重史显著增加COPD患者呼吸道相关死亡风险。

因此，如何对COPD进行有效的疾病诊断和评估分级，选择针对性的治疗方案，是我们亟需关注的问题。

如何诊断COPD

诊断COPD需要考虑其主要危险因素及相对特征的临床表现。

１.COPD的临床表现：

呼吸困难（随着时间不断加重，特征性表现为活动后加重的持续性呼吸困难）；慢性咳嗽（可能为间歇性，患者无痰、反复出现喘息）；咳痰（任何形式的慢性咳痰均可能提示COPD）。

２.COPD的危险因素：

宿主因素；吸烟；职业暴露；户内、户外污染。

需要注意的是，对于有COPD相关症状（呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰）和（或）危险因素的患者，及时进行肺功能检查仍然是COPD的主要检测方法，但并不提倡把肺功能检查作为普遍人群的筛查手段。

如何评估COPD

对于COPD患者的评估主要基于气流受限、呼吸困难的严重程度以及患者自我评估三个方面进行。

１. 评估COPD气流受限的严重程度

FEV１：第一秒用力呼气容积

FVC：用力肺活量

２. 评估COPD呼吸困难严重程度

３. 患者自我评估

患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0~5），CAT分值范围是0~40。得分为0~10分的患者被评定为COPD“轻微影响”，11~20者为“中等影响”，21~30分者为“严重影响”，31~40分者为＂非常严重影响＂。

如何治疗COPD

一、COPD稳定期的初始药物治疗

COPD稳定期初始药物治疗主要根据患者评估结果以及患者既往急性加重病史、住院史进行选择。

LAMA：长效抗胆碱能药物；

LABA：长效β2受体激动剂；

ICD：吸入糖皮质激素；

CAT：COPD评估测试；

EOS：嗜酸粒细胞；

mMRC：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷。

二、COPD的非药物治疗随访

1、 如果初始治疗的疗效是令人满意的，那么维持原治疗并给予以下措施：

根据指南每年接种流感疫苗和接种其他推荐的疫苗自我管理教育；评估戒烟（如适用）和环境暴露等行为的危险因素；保持锻炼项目和体育活动，充分的睡眠和健康饮食。

２、 如果初始治疗的疗效不佳，那么考虑针对主要的可治疗特征进行对应管理：

①呼吸困难，主要包含以下项目的整合式自我管理教育（书面行动计划）：

肺康复（PR）项目和（或）PR后维持锻炼项目；如何监测/管理症状的恶化气促和省力技巧，以及应激管理策略。

②急性加重，主要关于以下方面的个体化自我管理教育（书面行动计划）：

避免急性加重诱发因素；如何监测/管理症状的恶化；在发生急性加重时获取医学专业帮助的联系方式。

所有晚期COPD患者应考虑给予终末期舒缓治疗以达到最佳的症状控制，并使患者及其家属知晓可选的诊治方式。

AECOPD如何管理

一、COPD患者管理目标的明确

减轻当前症状：即改善患者症状、运动耐力以及健康情况。降低未来风险：即预防疾病进展，预防治疗急性加重，减少患者病死率。

二、AECOPD的鉴别诊断

当临床怀疑有以下急性疾病时，应做相应检查明确或排除：肺炎（胸片、CRP或PCT）；气胸（胸片或超声）；胸腔积液（胸片或超声）；肺栓塞（D-二聚体和（或）下肢彩超、CT肺动脉造影）；心源性肺水肿（心电图、彩超、心肌酶谱）；心律失常、房颤/房扑（心电图）。

三、AECOPD治疗策略

COPD急性加重为呼吸道症状急剧恶化，需要额外的治疗；由于急性加重的症状非COPD特有，应考虑鉴别诊断；COPD恶化可能由多种因素引起，最常见的原因是呼吸道感染；治疗COPD急性加重的目标是最大程度地减轻当前急性加重的影响并防止随后发生的事件；建议将吸入短效β2激动剂，用或不用短效抗胆碱能药，作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗；全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）、氧合作用并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5~7天；必要时，抗生素可以缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败的风险。治疗时间应为5~7天；不建议使用甲基黄嘌呤，因其能增加不良反应；无创机械通气应是无绝对禁忌证的ＣＯＰＤ急性呼吸衰竭患者的首选通气方式；急性加重后，应采取适当措施预防加重。

四、AECOP的分级治疗

１.Ⅰ级——无呼吸衰竭AECOPD患者的处理：

①患者教育：检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置；

②支气管扩张剂：短效β2受体激动剂和（或）应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂；

③糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）：泼尼松30~40 mg，口服9~14 d；考虑使用吸入糖皮质激素（应用不同吸入装置和吸入技术）；

④抗菌药物：建议使用抗菌药物，按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗．应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物。

２.Ⅱ级——重症AECOD（无生命危险的急性呼吸衰竭）患者普通病房住院的处理：

①氧疗和系列测定动脉血气，静脉血气和脉搏血氧饱和度测量；

②支气管扩张剂：

增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数联合应用短效激动剂和抗胆碱药物；当病情趋于稳定，考虑应用长效支气管扩张剂应用储雾器或气动雾化装置；建议口服糖皮质激素；

③泼尼松30~40 mg/d，9~14 d；

④考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素；

⑤当有细菌感染表现时，考虑应用口服抗菌药物；

⑥出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建议使用无创通气；

⑦随时注意：

监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐、肺栓塞等）；

３.Ⅲ级——ICU住院AECOD患者（有生命危险的急性呼吸衰竭）的处理：

①氧疗或机械通气支持；

②支气管扩张剂：

应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵，如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑进行定量雾化吸入；

③糖皮质激素：

如果患者耐受，口服泼尼松30~40 mg/d，9~14 d；如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，9~14 d；考虑应用定量吸入或雾化吸入；

④抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）：

阿莫西林／克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氮沙星、莫西沙星）；如果怀疑有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗；可选择环丙沙星和（或）抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物；

⑤随时注意：

监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）；密切监护患者。

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