甲状腺结节伴胶质结晶

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导读：如今甲状腺结节成了非常常见的内分泌疾病，如何判断结节是良性还是恶性，本文做了一个总结。

甲状腺结节指由于甲状腺组织局部生长或含有液体的囊肿所形成的肿块，随着高分辨率B超检查的普及，查出甲状腺结节的人越来越多，如今甲状腺结节成为了非常常见的内分泌疾病，触诊获得的甲状腺结节患病率为3％～7％，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％～76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％～15％。经常有患者拿着体检报告来找内分泌的医生询问，小编也遇到不少相关的咨询，大家最关心的是自己的结节是良性还是恶性，那么，内分泌医生需要练就一双火眼金睛，对结节B超结果做出基本判断，给出实用建议。

哪些超声特征恶性程度高？

对于甲状腺结节来说，超声影像学检查非常重要，表1总结了可疑恶性和良性的超声特征，是后面考虑是否进行穿刺诊断的参考依据之一。

表1 甲状腺结节的可疑恶性和良性的超声特征

那么，这些超声影像都是什么样的呢？举例说明。

1.枣核

甲状腺结节可疑恶性超声特征中提到结节纵横比（A/T）≥1，有的情况下是测量上下/前后径比值（L/A）＜1，同样具有参考意义，在超声图上看就像一个立着的枣核一样，很典型（图1）。据称，甲状腺恶性肿瘤呈“球状”或“站立位”生长是为了使更多肿瘤细胞与周围组织接触以获取更多营养，促进肿瘤细胞生长，这个特征在乳头状癌比较敏感，而且乳头状癌在甲状腺癌中所占比例很高（80%），因此这一条超声特征具有一定的意义。

图1 甲状腺乳头状癌二维灰阶纵断面显像，A/T比值＞1

2.高回声、等回声和低回声

按照结节内部囊实结构所占比，可以大致将结节分为：囊性、囊实混合性和实性三类。按照实质部分回声可以将腺瘤分为高回声、等回声以及低回声。用乳头状癌举例，其中多数为实性结节，随着液化部分增多，结节恶变的可能性在下降，完全囊性的结节癌变的几率为0%。由于判断囊实结构比带有一定主观因素，因此按照囊实比值判断结节恶变的可靠程度低。但是近年表现为囊实混合性的乳头状癌比例有所增加（图2-4）。

图2 甲状腺乳头状癌二维灰阶纵断面显像，囊实结构各半

图3 甲状腺腺瘤等回声结节

图4 甲状腺腺瘤低回声结节形态规则，边界清晰

3.彗星尾和微钙化

以往研究多认为钙化是一个需要警惕的超声特征，出现钙化的结节恶变的可能性是非钙化结节的1倍。而一旦钙化出现在单发、实性、低回声结节，其诊断为恶性结节的可能性接近80%。

乳头状癌就可以出现各种类型的钙化，以微钙化多见。受仪器分辨率限制，诊断医师认知和判断能力等诸多因素影响，许多结节内部的微小强回声灶被误判为微钙化。微小强回声灶是指甲状腺结节内部存在直径小于2mm且不伴有声影的强回声，包含了胶质钙化或者微钙化等形式。研究发现强回声灶可能出现于下述几类结节：①滤泡增生囊肿，强回声灶多是胶质钙化或胶质结晶，游离于液化区，呈圆形或者类圆形，后方彗星尾征呈倒三角形（图5）。②复杂的囊性结节，多以两种形式存在，一种是呈扁长形黏附于纤维分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一种是散布在坏死碎屑或实质部分，圆形，多数伴有彗星尾征。③以乳头状癌为主的恶性肿瘤，微钙化作为诊断恶性肿瘤的指标，特异性最高（85.8%～95%），阳性预测率也较高（41.8%～94.2%）。过去的研究认为彗星尾征因胶质凝聚而产生，而胶质多存在于良性结节，因此很多学者认为彗星尾征是良性征象。

图5 滤泡增生囊肿二维灰阶纵断面显像，无回声内部见微小强回声伴彗星尾征

病理学认为砂砾体并非乳头状癌特有，很多良性病变，如滤泡状瘤以及桥本甲状腺炎等疾病也可出现，但是如果砂砾体同时满足下列条件：圆形或者球形分布；呈同心板层状钙质沉积；位于肿瘤间质或者淋巴腔隙内部，则乳头状癌的诊断基本确立。同时并非所有乳头状癌均存在砂砾体，其存在于40%～50%的乳头状癌。微钙化诊断乳头状癌的超声敏感性并不高，而特异性却较高。如果微钙化体积越小，数目越多，则诊断可靠性越高。乳头状癌也会出现粗大钙化。粗大钙化诊断价值低于微钙化，但是其出现率不低，很多情况下是合并微钙化一起出现（图6）。

图6 甲状腺乳头状癌二维灰阶纵断面显像，结节内部多发微钙化，小箭头为孤立微钙化，大箭头为微钙化聚集成堆

以往研究常认为环状钙化是由于营养不良导致的，多见于良性结节。现有研究发现，具有周边钙化的结节中恶性占18.5%，良性占81.5%，由此可见并不能因为结节表现为周边钙化而放松对结节的随访。另外，韩国学者发现中断的周边钙化更多见于恶性结节，其OR值为7.9。出现此类超声征象可能是由于肿瘤细胞浸润生长，向周围突破导致的。

4.火焰山

甲状腺结节的血流分布形态一般分为四类：一类，无血流分布；二类，周边血流，内部无血流或极少量分布；三类，周边及内部均有血流分布；四类，只有内部血流，周边无血流分布。也有学者将甲状腺结节的血流分布情况分为四级：一级，结节无血流；二级，结节仅有周边血流；三级，中等量血流由周边通入结节；四级，结节血流丰富。研究认为彩色多普勒在甲状腺结节的良恶性诊断中有较高的价值，三、四级血流分布形态是恶性肿瘤的特征性表现（图7）。很多研究对血流分布形态的预测价值进行评估，结论各不相同。单纯以血流分布形态作为良恶性鉴别诊断标准，诊断价值并不高。

图7 甲状腺乳头状癌彩色多普勒纵断面显像，血流分布呈混合型，低回声部分血流较丰富

细针穿刺和生化检查

此外，甲状腺细针抽吸细胞学检查（细针穿刺/FNA）是甲状腺结节诊断过程中非常重要的检查方法，根据超声报告的内容，有一部分患者需要进一步检查。内分泌医生应该根据结节的特殊超声特征，推断结节的恶性风险；结合结节大小，做出是否行FNA的建议。

此外，生化检查也对结节的诊断有一定帮助。多数甲状腺腺瘤（起源于甲状腺滤泡的良性肿瘤）患者甲状腺功能及相关抗体可在正常范围，功能性腺瘤患者可出现三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）升高，促甲状腺素（TSH）可降低或正常，甲状腺吸碘率增高。判断有无甲状腺功能异常，TSH水平升高，分化型甲状腺癌风险增加。另外，甲状腺球蛋白（thymoglobulin，TG）测定：TG值＞10ng/ml为异常。不过任何甲状腺疾病的活动期，如单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤及甲状腺癌等，均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断。

参考文献：

[1] 邬宏恂、包建东. 甲状腺疾病超声诊断图谱[M].天津：天津科技翻译出版有限公司.

[2] 陈家伦，宁光，潘长玉，孟迅吾，陈名道. 临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社.

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