医保支付方式改革加速推进

本报记者 苏浩 曹学平 北京报道

扩大药品耗材的集中采购范围、推进医保支付方式改革……日前，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（以下简称《工作任务》）中再次明确今年医保领域的改革目标。

在推进医保支付方式改革方面，《工作任务》提及要推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（以下简称“DRG”）付费或按病种分值（以下简称“DIP”）付费改革工作，DRG/DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。

根据2021年11月底国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受《中国经营报》记者采访时表示，国家全力推进DRG/DIP新型支付方式改革具有重要的现实意义：一是可以遏制医疗费用的过快和不合理增长；二是规范诊疗行为，特别是过度医疗行为，激励医疗机构间的良性发展；三是增强老百姓的就医获得感，降低看病负担。

试点医院先行

所谓DRG付费，即按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。而DIP付费，即在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

在业界看来，与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。

北京大学人民医院作为北京市医保支付方式改革的“先头军”，早在2011年便参与到了北京市DRG付费改革试点浪潮中。

2011年7月18日，北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，彼时按照“定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，北京市确定了第一批试点医院，北京大学人民医院就位列其中。

作为最早参与试点工作的6家医院之一，北京大学人民医院一直以来都高度重视DRG付费改革相关工作。

北京大学人民医院医保处主任王茹在接受本报记者采访时表示，为了让医院各职能部门适应DRG付费改革，顺利开展DRG付费试点，北京大学人民医院各职能管理科室分别对本科室DRG相关工作进行优化管理。

比如，医院医保处作为工作小组的牵头科室，对外及时获取上级医保部门的政策信息，并进行DRG实际付费问题反馈，对内组织工作小组开展各个维度的全院DRG培训工作；医务处通过动态修订医院临床诊断和手术操作库，加强病历质控检查，进一步规范病历书写，院周会定期通报终末丙级病历情况及具体管理细则以提高病历质量；运营管理处根据医院实际运行情况，建立了与之相匹配的绩效考核方案，并调整试剂与耗材论证采购流程，优化医用耗材和试剂采购价格与品规，控制医院DRG耗材使用成本；病案统计室为病案首页与医保结算清单规范填写进行了多场培训，并针对临床科室提出的问题进行答疑；医学信息中心完成了DRG相关的系统升级，做好医保结算清单信息系统改造，并配合相关部门做好DRG数据监测技术支持；财务处对DRG重点病组进行了成本核算，并完善了医保拨付款项管理及对账管理。

“通过优化各职能管理科室管理工作，协作配合，确保了DRG付费改革工作在我院顺利开展与实施。”王茹表示，DRG付费改革的实施对医院的医疗质量管理、成本管控能力、病案质量管理、信息化水平等方面都提出了更高要求，对于医院来说既是挑战，也是机遇。

倒逼医疗提质

“与过去按项目付费相比，实行DRG/DIP支付方式改革最大的变化在于，它使医疗服务更加透明，促进医疗服务定价的标准化和科学化，规范医生的诊疗行为。同时，DRG/DIP支付方式改革能够倒逼医疗机构从过去‘粗放式’‘规模式’的运营发展模式，逐步转变为提质、控费、增效的精细化发展模式。”廖藏宜表示，在这种新的支付模式下，医疗机构竞争要靠高品质的医疗服务来吸引患者。因此，患者在看病就医方面能够获得更有品质保障的、更有服务效率的、成本更合适的医疗服务。

而在王茹看来，DRG/DIP支付方式的变革也进一步推动了医院更快地向高质量发展、精细化管理转变。

在临床管理方面，通过进一步强化质量管理，完善医疗质量指标监测，依托信息化手段进一步扩大医疗质量指标监测范围，规范诊疗流程，加强病历内涵质控，开展典型病例院级讨论，以临床路径为核心，在保障医疗质量和医疗效果的基础上降低成本、提高效率。

在运营管理方面，多措并举控制药品、耗材类成本，如加强药品遴选，完善院级合理用药监督体系，持续强化抗菌药物专项质控及监测考核；通过梳理耗材流转全过程，确定控费管理关键点，管控新品准入，建立基于DRG付费及循证医学的新品准入论证标准，积极响应国家集采政策，同时开展院内耗材集中采购，进一步降低耗材在院价格，控制耗材成本。

在质量管理方面，医院更加关注病案首页书写规范与质量控制，因为病案首页作为DRG付费改革下医院获得支付补偿的主要凭据，必须向每份病案首页要效益，因此病案首页的质量管理是落实DRG精细化管理理念的基石。

在信息化建设方面，要确保院内HIS、电子病历等信息化系统能够满足DRG付费改革的各项要求，及时对各系统进行相应的改造和升级，确保院内数据之间的“互联互通”，同时建立院内DRG管理系统，充分运用大数据平台为管理部门提供数据支撑。

强化监管

随着DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，相关监管部门的挑战也随之而来。

“有什么样的医保支付方式，就有什么样的医疗服务应对行为。从目前各地实践来看，DRG/DIP付费改革重分组技术，容易忽略对其产生的新型政策风险的及时监管。”廖藏宜指出，DRG/DIP付费工作目前亟须跟上的配套工作是要强化由新型支付模式带来的异化医疗服务行为的全过程、全流程监管。

过去按项目付费，医疗服务行为监管主要侧重于乱收费、过度医疗等重点内容，但DRG/DIP付费改革后，要重点防范治疗不足、高编高套诊断、挑选病人、分解住院、低标准入院、医疗费用向门诊和自费嫁转等异化医疗服务行为。

为此，廖藏宜建议，医保部门要转变医保基金监管理念，创新DRG/DIP付费时代的基金监管方式，建立“五位一体”的靶向监管模式，即完善的制度监管体系、健全的日常监管体系、高效的信息化监管体系、有力的医疗机构行业自律监管体系、专业的第三方监管体系。特别在DRG/DIP付费改革初期，医保端要及时出台DRG/DIP付费的基金绩效考评制度和监管办法，针对可能产生的新型支付政策风险，制定内涵清晰、甄别明确的DRG/DIP异化医疗服务行为清单，形成监管规则，嵌入到大数据监测和分析系统，进行实时全过程监管。

而谈及DRG/DIP支付方式改革未来向全国推开后，对医疗机构、患者、医保以及医药产业会产生哪些影响，廖藏宜表示，对于医疗机构而言，DRG/DIP支付方式改革后，医疗机构的诊疗行为会得到规范，运营效率会得到提升，运营理念和模式也会发生改变。对患者而言，改革红利会惠及患者的就医负担和就医体验。对医保而言，会促进医保的精准定价以及精细管理，同时也能提高医保基金的使用效能。而对医药产业而言，短期看，医院和医生的提效控本会挤压过度医疗和无效医疗“水分”，使那些质量得不到保证、成本没有优势的医药产品和高值耗材受到较大影响；长期看，医保势必要走价值付费之路，而DRG/DIP付费改革有助于促进价值医疗和价值医保的协同发展，未来有质量保证的、疗效优异的、价格公允的医药产品将会脱颖而出，获得医保支持和医院认可。